Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента труда и социального развития Вологодской области от 26 июля 2011 г. N 371 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний
- Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца
Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 февраля 2012 г. N 57 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 3 февраля 2012 г.)
Образец
В _____________________________________
(наименование органа социальной защиты
_______________________________________
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________, телефон: ____________________,
Данные паспорта
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
прошу назначить мне /мне на моего ребенка _______________________________
(ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца в соответствии с:
- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС";
- Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной
защите граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча";
- постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27
декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
по категории: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в орган социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной
компенсации за потерю кормильца.
Прошу перечислять компенсацию в:
________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
"___" ______________ 201__ г. ______________________
(подпись заявителя)
"___" ______________ 201__ г. ______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)