Приложение 4. Заявление о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца, и родителям погибшего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                              В _________________________________________

                                 (наименование органа социальной защиты

                              ___________________________________________

                                               населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении единовременной компенсации семьям,

             потерявшим кормильца, и родителям погибшего

Прошу назначить _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на ребенка* _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________, телефон: ____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

единовременную  компенсацию  семьям,  потерявшим   кормильца,   родителям

погибшего, в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным законом от  26  ноября  1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

- постановлением Верховного Совета Российской Федерации  N 2123-1  от  27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на  Чернобыльской  АЭС"  на  граждан  из  подразделений  особого   риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (указать категорию лица, имеющего право на получение

                        единовременной компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в:

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

"___" ______________ 201__ г.                     _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"___" ______________ 201__ г.                     _______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется при обращении  за  назначением  единовременной  компенсации

семьям,  потерявшим  кормильца,  и   родителям   погибшего   на   ребенка