Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

          (серия, номер)                      (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                   (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

          (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за назначением ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях назначения ежемесячной денежной компенсации в  возмещение  вреда,

причиненного  здоровью   в   связи   с   радиационным   воздействием,   в

соответствии с действующим законодательством ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, которому назначается   ежемесячная денежная

компенсация в возмещение вреда) Персональные данные, в  отношении которых

дается   настоящее  согласие,  включают  данные,   указанные в  настоящем

согласии,        заявлении      и       представленных         заявителем

(представителем заявителя) документах. Действия с  персональными  данными

включают в себя обработку   (сбор, запись,  систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (распространение,   предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение).  Обработка   персональных   данных:

автоматизированная с использованием средств  вычислительной  техники; без

использования средств автоматизации.   Согласие действует  с момента  его

подачи до моего письменного отзыва данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя))

на передачу настоящего   согласия   на   обработку   персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

"__" ____________________201_ г.                    _____________________

                                                              (подпись