Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                    _____________________________________

                                                населения)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                    _____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                               полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

        причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием

Прошу назначить _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_________________________________________________________________________

на ребенка* _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ежемесячную  денежную    компенсацию   компенсации в   возмещение  вреда,

причиненного   здоровью в   связи с   радиационным     воздействием,    в

соответствии с: Законом Российской Федерации  от   15   мая   1991   года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации

вследствие катастрофы  на   Чернобыльской   АЭС";   Федеральным   законом

от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной защите граждан   Российской

Федерации   подвергшихся     воздействию  радиации    вследствие   аварии

на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов  в

реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и отделения кредитной организации

                   или индекс отделения связи)

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в орган социальной защиты населения  о

наступлении обстоятельств, влекущих   прекращение   выплаты   ежемесячной

денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного  здоровью  в  связи

с радиационным воздействием.

"__" __________________ 201_ г.                       ___________________

                                                      (подпись заявителя)

"__" __________________ 201_ г.                        __________________

 (дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)

______________________________

* - заполняется при  обращении  за  назначением    ежемесячной   денежной

компенсации  в  возмещение  вреда,  причиненного   здоровью   в  связи  с

радиационным воздействием, на ребенк

О.20273437