Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

В _____________________________________

(наименование органа социальной защиты

_______________________________________

                                             населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

        причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне (мне на моего ребенка) ______________________________

                     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

ежемесячную  денежную   компенсацию  компенсации  в   возмещение   вреда,

причиненного     здоровью     в    с     радиационным       воздействием,

в     соответствии  с:   Законом     Российской        Федерации       от

15 мая   1991 года N 1244-1 "О   социальной защите  граждан, подвергшихся

воздействию   радиации вследствие   катастрофы   на   Чернобыльской АЭС";

Федеральным   законом от   26 ноября   1998 года N 175-ФЗ "О   социальной

защите граждан   Российской Федерации  подвергшихся воздействию  радиации

вследствие аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

              или индекс отделения связи)

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в орган социальной защиты населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих   прекращение  выплаты  ежемесячной

денежной компенсации в      возмещение  вреда,  причиненного  здоровью  в

связи с радиационным воздействием.

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

(подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)