Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                              СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

           (серия, номер)                         (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:   г.   Вологда,   ул.   Благовещенская,   д.   9,  на  обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за назначением ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда обращается представитель заявителя)

в целях назначения ежемесячной денежной компенсации в возмещение  вреда в

соответствии с действующим законодательством ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, которому назначается ежемесячная денежная

                         компенсация в возмещение вреда)

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящем    согласии,  заявлении  и

представленных   заявителем   (представителем    заявителя)   документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,     уничтожение).

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования  средств автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, заявителя

                                (представителя заявителя))

на   передачу   настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

"__" _____________ 201__ г.                         _____________________

                                                           (подпись)