Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 20 октября 2011 г. N 542 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда нетрудоспособным вдовам (вдовцам) граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также вдовам (вдовцам) граждан, ставших инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда нетрудоспособным вдовам (вдовцам) граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с Чернобыльской катастрофой, а также вдовам (вдовцам) граждан, ставших инвалидами вследствие Чернобыльской катастрофы
- Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда
Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к административному регламенту
Образец
В _____________________________________
(наименование органа социальной защиты
________________________________________
населения)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя
________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
_______________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
________________________________________________________________________,
проживающему (ей) по адресу _____________________________________________
телефон: _______________________________________________________________,
ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда в соответствии с
законом области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном
материальном обеспечении граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также
членов их семей".
Прошу перечислять компенсацию в:
________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения
связи)
"__" ___________ 201__ г. ________________________
(подпись заявителя)
"__" ___________ 201__ г. ________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
Сверено по электронной базе данных. Получателем аналогичной компенсации
по федеральному законодательству не значится или не является с __________
________________________________________________________________________.
Подпись _____________/ _________________________________________________/
(расшифровка подписи специалиста, осуществившего
сверку данных)