Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                                               населения)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении ежемесячной денежной компенсации

                                в возмещение вреда

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда в

соответствии   с   законом  области  от  10  мая  2000  года  N 491-ОЗ "О

дополнительном материальном обеспечении граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных  испытаний, а

также членов их семей".

Прошу перечислить компенсацию в:

_________________________________________________________________________

(номер счета и  отделения  кредитной  организации  или  индекс  отделения

                        связи)

Обязуюсь в 5 - дневный срок  сообщить  в  уполномоченный  орган  в  сфере

социальной   защиты   населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты компенсации (выезд на постоянное место жительства  за

пределы Вологодской области,  вступление  в  повторный  брак,  назначение

компенсации   по    федеральному   законодательству,   истечение    срока

инвалидности).

"__" _____________ 201_____ г.             ______________________________

                                                (подпись заявителя)

"__" _____________ 201_____ г.             ______________________________

(дата регистрации заявления)                    (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе данных. Получателем  аналогичной  компенсации

по федеральному законодательству не значится или не является с __________

________________________________________________________________________.

Подпись _____________/ _________________________________________________/

                         (расшифровка подписи специалиста, осуществившего

                                                           сверку данных)