Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к административному регламенту

Образец

                                   В ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                   ______________________________________

                                                 населения)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                   полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

на ребенка _____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

дополнительную  ежемесячную  денежную  компенсацию  за потерю кормильца в

соответствии со статьей 3.3 закона области от  10 мая 2000 года  N 491-ОЗ

"О    дополнительном    материальном  обеспечении  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,  аварий,  ядерных

испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).

Прошу перечислить компенсацию в _________________________________________

                           (номер счета и отделения кредитной организации

                                      или индекс отделения связи)

"__"_______________ 201_ г.                    __________________________

                                                (подпись представителя)

"__"_______________ 201_ г.                    __________________________

                                                 (подпись специалиста)