Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
от 19 апреля 2012 г. N 179

Образец

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                           (представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    _____________________________________

                                   (*реквизиты документа, подтверждающего

                                         полномочия представителя

                                    _____________________________________

                                                заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ

                  В САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

Прошу предоставить ребенку ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год рождения)

путевку в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

         (указать медицинские показания для направления на

                    санаторно-курортное лечение)

_________________________________________________________________________

на безвозмездной основе.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта _______________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

2) иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___г. _________________________________

дата подачи заявки (подпись заявителя, представителя заявителя)

"___" ___________ 20___ г.   _____________________

   дата подачи заявки        (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.