Приложение 3. Заявление на выделение средств на частичную оплату стоимости путевки (за исключением путевок в лагеря с дневным пребыванием)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                                     (представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                                         (паспортные данные)

                        _________________________________________________

                                               (адрес)

                        _________________________________________________

                             (*реквизиты документа, подтверждающего

                        _________________________________________________

                               полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         на выделение средств на частичную оплату стоимости путевки

          (за исключением путевок в лагеря с дневным пребыванием)

                     от "__" ____________ 20____ года

Прошу выделить средства на оплату части стоимости путевки  в  организацию

отдыха детей и их оздоровления для ребенка (детей) ______________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей)

________________________________________________________________________,

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                       (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                             в которой находится ребенок (дети)

Заявляю, что за последние три  месяца  денежный  доход  семьи,  состоящей

из ______ человек, составил ______ тыс. рублей, доход в натуральной форме

(в виде товаров, работ, услуг) составил ____________________ тыс. рублей.

"___" ___________ 20___г.    ____________________________________________

   дата подачи заявки        (подпись заявителя, представителя заявителя)

"___" ___________ 20___г.    ____________________________________________

   дата подачи заявки                   (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".