Приложение 4.Заявление на частичную оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления (за исключением лагерей с дневным пребыванием)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                                     (представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                                         (паспортные данные)

                        _________________________________________________

                                               (адрес)

                        _________________________________________________

                             (*реквизиты документа, подтверждающего

                        _________________________________________________

                               полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   на частичную оплату стоимости путевки

                в организацию отдыха детей и их оздоровления

               (за исключением лагерей с дневным пребыванием)

                      от "__" ____________ 20__ года

Прошу произвести оплату части  стоимости  путевки  в  организацию  отдыха

детей и их  оздоровления  исходя  из  90%  расчетной  стоимости  путевки,

рассчитанной  в  соответствии  с  постановлением  Правительства   области

от ___________ N _____, путем перечисления на расчетный счет ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

средств в размере ___________________ руб.

Полная стоимость путевки составляет ______ руб., из них оплачено ___ руб.

Продолжительность смены _______ дней, начало смены "___" _______ 20___ г.

"____" ___________ 20___г.   ____________________________________________

   дата подачи заявки        (подпись заявителя, представителя заявителя)

"____" ___________ 20___г.   ____________________________________________

   дата подачи заявки                    (подпись специалиста)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".