Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

Гражданин, обращающийся впервые Гражданин, проходящий переаттестацию

                        В уполномоченный орган по предоставлению субсидий

                                                            города (р-на)

                        _________________________________________________

                        от гражданина(ки) ______________________________,

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        ________________________________________________.

                        Номер дом. телефона ____________________________.

                        Номер раб. телефона ____________________________.

                        Номер контактного телефона _____________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  мне  (моей  семье)  субсидию  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

     По указанному адресу зарегистрированы постоянно следующие лица:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Вид дохода

     Члены моей семьи, зарегистрированные постоянно  по  месту жительства

по другому адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес	Степень родства	Вид дохода

     Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услугна мой банковский счет

/---------------------------------------\ //---\

\---------------------------------------/  \---/

Банк ____________________________________________________________________

                              (название банка, филиал)

Почтовое отделение ______________________________________________________

Касса уполномоченного органа ____________________________________________

     Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

/-------------\ /-----------------------------------------------------------\

|Не имею(ем)| | |Имею(ем), заключено соглашение о погашении задолженности|  |

\-------------/ \-----------------------------------------------------------/

     Ознакомлен(на):

     1. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 декабря 2005 года N 761  "О  предоставлении  субсидий  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг".

     2. Представление мною и (или) членами моей семьи  неполных  и  (или)

заведомо   недостоверных  сведений,  имеющих  существенное  значение  для

предоставления субсидии или определения ее размеров, является  основанием

для отказа в предоставлении субсидии.

     Я и члены моей семьи даю(ем) разрешение:

     1. Уполномоченному органу по  предоставлению  субсидий  обрабатывать

(собирать, систематизировать, накапливать, хранить, уточнять  (обновлять,

изменять),    использовать,  распространять  (в  том  числе  передавать),

обезличивать, блокировать, уничтожать) персональные данные для назначения

мне мер социальной поддержки, социальных выплат, субсидий в течение  трех

лет с момента представления данного заявления с пакетом документов.

     Порядок   отзыва  разрешения  осуществляется  согласно  действующему

законодательству.

     2. Органам   государственной  власти  РФ  и  субъектов  РФ,  органам

местного самоуправления, государственным  внебюджетным  фондам,  органам,

осуществляющим       государственную       регистрацию     индивидуальных

предпринимателей, налоговым и таможенным органам, органам  и  учреждениям

федеральной государственной службы занятости населения, другим органам  и

организациям на предоставление любых сведений уполномоченному  органу  по

предоставлению субсидий.

     3. При  наличии  у  уполномоченного  органа  сведений  об  изменении

доходов  за  расчетный  период,  изменении  места  жительства,  основания

проживания, гражданства получателя и (или) членов его семьи производить в

течение периода предоставления  перерасчет  размера  субсидии  на  оплату

жилого помещения и коммунальных услуг.

     Обязуюсь:

     1. В течение одного месяца  после  наступления  событий,  касающихся

меня и (или) членов моей семьи: изменение места  постоянного  жительства,

основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения

(если они повлекли  утрату  права  на  получение  субсидии),  представить

уполномоченному органу документы, подтверждающие такие события.

     2. Не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока  предоставления

субсидии представить  уполномоченному  органу  документы,  подтверждающие

фактические расходы на оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,

понесенные в течение срока получения последней субсидии.

     Прилагаю документы на _____ листах.

Подпись заявителя:

_______________/_______________/ "__" _________ 20__ года.

                   (фамилия)           (дата)

Заявление и документы приняты:

___________________________/_______________/ "__" _________ 20__ года.

(подпись должностного лица)    (фамилия)           (дата)

Дело проверено

___________________________/_______________/ "__" _________ 20__ года.

(подпись должностного лица)      (фамилия)         (дата)