Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к закону

области "О порядке отзыва

Губернатора области"

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    в поддержку выдвижения инициативы 

                     проведения голосования по отзыву

                            Губернатора области

_________________________________________________________________________

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора области

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативы  проведения

голосования по отзыву Губернатора области

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
_

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество,  дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

даты  его  выдачи,  наименования или  кода выдавшего  его органа, подпись

        лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора области N

_________________________________________________________________________