Приложение 1. Подписной лист местного референдума

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 25 апреля 2012 г. N 2742-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона и распространяющиеся на правоотношения, возникшие в связи с проведением выборов и референдумов, назначенных после вступления в силу названного Закона области

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону области
"О местном референдуме
в Вологодской области"

(с изменениями от 2 ноября 2011 г.,
25 апреля 2012 г.)

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

             _______________________________________________

               (наименование муниципального образования)(1)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения  референдума по

вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                       (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес

                            места жительства,  серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина,  с

                            указанием даты его  выдачи,  наименования или

                            кода выдавшего его  органа,  собственноручная

                            подпись   члена   инициативной   группы    по

                            проведению        местного       референдума,

                            осуществлявшего    подписей,    и   дата   ее

                            внесения)

Уполномоченный    представитель   инициативной   группы   по   проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства,  выданного инициативной группе  по

проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,

выдавшей указанное свидетельство)

______________________________

(1) Текст подстрочников,  а также сноски в изготовленном подписном  листе

могут не воспроизводиться.