Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту

Образец

                                  СОГЛАСИЕ

                        обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                     (адрес места жительства)

Паспорт ____________________, выданный __________________________________

          (серия, номер)                      (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

даю согласие оператору персональных данных _____________________________,

                                           (наименование  уполномоченного

                                                        органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка

(детей): ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

в целях предоставления моему ребенку (детям) частичной  оплаты  стоимости

питания в детском оздоровительном лагере с дневным пребыванием.

Персональные  данные,  в  отношении  которых  дается  согласие,  включают

фамилию, имя, отчество; дату рождения; данные документа,  удостоверяющего

личность родителя; дату рождения ребенка (детей); данные, необходимые для

получения путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления.

Действия  с  персональными   данными   включают   накопление,   хранение,

уточнение,             использование,             передачу              в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для достижения вышеизложенных целей.

Согласие действует с момента  подачи  заявления  на  получение  частичной

оплаты стоимости питания в лагере  дневного  пребывания  в течение  всего

периода хранения заявления либо до моего письменного отзыва согласия.

"__" ______________ 20__ года                      Подпись ______________