Приложение N 4. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту

Образец

                                     В

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                        (наименование учреждения)

                                 ЗАЯВКА

В соответствии с постановлением Правительства области от ________________

N _______ просим выделить средства на частичную оплату стоимости  питания

для ________ детей (список прилагается, в детском оздоровительном  лагере

с дневным пребыванием с организацией _______-разового питания из  расчета

____________ рублей в день на одного ребенка за _______  дней  пребывания

на общую сумму _____________ рублей.

  Список детей, направляемых в детский оздоровительный лагерь с дневным

    пребыванием, (по заявлениям родителей (законных представителей),

                на смену с ______ по ______ 20__ года

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Возраст ребенка (год, число, месяц рождения)	Адрес проживания	Ф.И.О. родителя	Отметка о решении уполномоченного органа
1.
2.

Руководитель учреждения _____________   _____________________

                          (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ______________ 20__ года

Решением ________________________________________________________________

                     (наименование уполномоченного органа)

выделены средства на оплату стоимости питания из расчета _________ рублей

в день на одного ребенка за __________  дней  пребывания на  общую  сумму

__________ рублей для __________ детей.

Руководитель уполномоченного органа _____________   _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.