Приложение N 4. Заявление на частичную оплату стоимости путевки за счет средств областного бюджета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту

Образец

                                  В

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа социальной  защиты

                                                населения)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя,  отчество   заявителя

                                           (представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                            (паспортные данные)

                                  _______________________________________

                                                  (адрес)

                                  _______________________________________

                                  (* реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                  полномочия   представителя   заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

               на частичную оплату стоимости путевки

                за счет средств областного бюджета

                  от "___" __________ ____ года

Прошу оплатить стоимость _________________ путевки(ок) путем перечисления

                             (кол-во)

на расчетный счет _______________________________________________________

                    (наименование организации (й) отдыха детей и их

                               оздоровления и реквизиты)

на ребенка ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в размере ________ руб.

Полная стоимость путевки составляет ____ руб., из них оплачено _____ руб.

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта _______________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

2) документы подтверждающие оплату части стоимости путевки;

3) иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ___________ 20___ г. _____________________________________________

дата подачи заявки          (подпись заявителя, представителя  заявителя)

"____" ___________ 20___ г. _____________________________________________

дата подачи заявки            (подпись специалиста принявшего  заявление)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя