Приложение N 2. Заявка на частичную оплату стоимости путевки в организации отдыха детей и их оздоровления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа социальной  защиты

                                                 населения)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,  паспортные

                                      данные   заявителя   (представителя

                                           заявителя), наименование

                                              работодателя, адрес)

                                  _______________________________________

                                  (* реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                  полномочия   представителя   заявителя)

                                ЗАЯВКА

                  на частичную оплату стоимости путевки

               в организации отдыха детей и их оздоровления

                       от "__" __________ ____ года

Прошу оплатить стоимость ______ путевки (ок) в организации отдыха детей и

                         (шт.)

их оздоровления исходя из _______________% расчетной  стоимости  путевки,

рассчитанной в соответствии с Положением о порядке и  условиях  частичной

оплаты стоимости путевок в организации отдыха детей и их  оздоровления  и

питания детей в лагерях дневного пребывания, утвержденным  постановлением

Правительства области от __________ N ___, в том числе:

в загородные стационарные детские оздоровительные лагеря _________ (шт.);

специализированные (профильные) лагеря ___________________________ (шт.);

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Домашний адрес ребенка	Ф.И.О. родителя (иного законного представителя)	Период школьных каникул (смена)	Количество дней в смене
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

"____" ___________ 20___ г. _____________________________________________

дата подачи заявки          (подпись заявителя,  представителя  заявителя

                                         или работодателя)

"____" ___________ 20___ г. _____________________________________________

дата подачи заявки             (подпись специалиста принявшего заявку)

______________________________

При  подаче  заявления  организацией  ставится  подпись  руководителя   и

заверяется печатью организации.

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявка и документы на частичную оплату стоимости  путевок  в  организации

отдыха детей и их оздоровления приняты "__" ___ 20__ г. N __ специалистом

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".