Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                                  населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении единовременного пособия

             в связи с переездом на новое место жительства

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________, телефон: ______________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

                                               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

единовременное пособие в связи с переездом на новое место  жительства,  в

соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии  на производственном  объединении  "Маяк" и сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (указать категорию лица, имеющего право

                   на получение единовременного пособия)

Прошу перечислить пособие в:

________________________________________________________________________.

               (номер счета и отделения кредитной организации

                          или индекс отделения связи)

"__"___________ 201_ г.                       ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__"___________ 201_ г.                       ___________________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)