Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к административному регламенту

Образец

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

              (номер)                            (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

       (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за назначением единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства обращается представитель заявителя
персональных данных ребенка (детей) (дается заявителем)
персональных данных моего подопечного (дается законным представителем недееспособного гражданина)

в целях назначения единовременного пособия в связи с переездом  на  новое

место  жительства  в  соответствии   с   действующим    законодательством

________________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество лица,

               которому назначается единовременное пособие)

Персональные  данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя))

на  передачу  настоящего  согласия  на  обработку   персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

"__"_____________201_ г.                            _____________________

                                                           (подпись)