Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
Образец
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
паспорт ____________________, выданный __________________________________
(номер) (дата выдачи)
________________________________________________________________________,
(место выдачи паспорта)
даю согласие операторам персональных данных: ____________________________
________________________________________________________________________,
(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)
________________________________________________________________________,
(наименование многофункционального центра и его адрес)
Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по
адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:
Персональные данные, в отношении которых дается согласие |
Нужное отметить знаком "V" |
моих персональных данных (дается заявителем, если за назначением единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства обращается представитель заявителя |
|
персональных данных ребенка (детей) (дается заявителем) |
|
персональных данных моего подопечного (дается законным представителем недееспособного гражданина) |
|
в целях назначения единовременного пособия в связи с переездом на новое
место жительства в соответствии с действующим законодательством
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество лица,
которому назначается единовременное пособие)
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,
включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и
представленных заявителем (представителем заявителя) документах.
Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием
средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва
данного согласия.
Уполномочиваю ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя))
на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных
вышеуказанным операторам персональных данных.
"__"_____________201_ г. _____________________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.