Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к административному регламенту

Образец

                              В _________________________________________

                                (наименование органа социальной защиты

                              ___________________________________________

                                               населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                              реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                              полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении единовременного пособия

             в связи с переездом на новое место жительства

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

на ребенка* _____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

_______________________________________, телефон: ______________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

единовременное пособие в связи с переездом на новое  место  жительства, в

соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указать категорию лица, имеющего право

                    на получение единовременного пособия)

Прошу перечислить пособие в:

________________________________________________________________________.

               (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"__"___________ 201_ г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__"___________ 201_ г.                             _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)

______________________________

*заполняется при обращении за назначением единовременного пособия в связи

с переездом на новое место жительства на ребенка