Приложение 3. Заявление о выдаче средств ухода за новорожденным ребенком

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 февраля 2014 г. N 33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 4 февраля 2014 г.)

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                   ______________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                  от ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                            полномочия представителя,

                                              телефон представителя,

                                   ______________________________________

                                        телефон гражданина-доверителя)

                                   заявление

             о выдаче средств ухода за новорожденным ребенком

     В соответствии с законом области от 29 декабря 2003  года  N  982-ОЗ

"Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"

прошу выдать

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

для новорожденного ребенка

_________________________________________________________________________

                               (дата рождения ребенка)

средства ухода за новорожденными детьми в связи  со  сложившейся  трудной

жизненной ситуацией в семье:

_________________________________________________________________________

                    (описание трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

                                (подпись представителя)

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

(дата регистрации заявления)      (подпись специалиста)