Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

              (номер)                           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                      (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем - если за удостоверением (дубликатом удостоверения) многодетной семьи обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в  целях  выдачи  удостоверения  многодетной  семьи  в   соответствии   с

действующим законодательством

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, которому выдается  удостоверение  (дубликат

                  удостоверения) многодетной семьи)

_________________________________________________________________________

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают данные, указанные настоящем согласии, заявлении и представленных

заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка   персональных  данных:  автоматизированная  с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на  передачу  настоящего  согласия  на  обработку   персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

_____________                                             _______________

   (дата)                                                    (подпись)"