Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                    Руководителю  уполномоченного  органа

                                    в сфере социальной  защиты  населения

                                    _____________________________________

                                             (города, района)

                                    от

                                    _____________________________________

                                    фамилия, имя, отчество представителя,

                                    _____________________________________

                                    реквизиты документа,  подтверждающего

                                    _____________________________________

                                               полномочия

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_________________________________________________________________________

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. _________________________

удостоверение   (дубликат   удостоверения)   многодетной    семьи,    как

имеющей (му) __________ несовершеннолетних детей и _____ совершеннолетних

детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных учреждениях  по

очной форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
_.

"__" _______________ 201_ г.                  ___________________________

                                                (подпись представителя)

"__" _______________ 201_ г.                  ___________________________

                                                 (подпись специалиста)"