Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента труда и социального развития Вологодской области от 27 июня 2011 г. N 284 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
- Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты
Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 июня 2012 г. N 295 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г.)
Образец
Начальнику ________________________________
(уполномоченный орган в сфере
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежегодной денежной выплаты
Гр. _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефоны: раб. ________________________ дом. ____________________________
Данные паспорта
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату в соответствии с
Законом Российской Федерации от 9 июня 1993 года N 5142-1 "О
донорстве крови и ее компонентов".
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи ____________________________________________________
2) кредитную организацию N ______________________________________________
(наименование)
счет N __________________________________________________________________
"_____" _________________ 20__ г. _________________________________
(подпись заявителя)
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение ежегодной денежной выплаты в связи с выездом за пределы
Вологодской области.
Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежегодной денежной выплаты
должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.
"_______" ________________________ 20 __ г. N ______ ____________________
подпись специалиста