Приложение 3. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда области по договорам найма специализированных жилых помещений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
формирования списка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
которые подлежат обеспечению жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда области
по договорам найма специализированных жилых помещений

Форма

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                               муниципального района (городского округа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о включении в список детей-сирот и детей, 

                 оставшихся без попечения родителей,

                  лиц из числа детей-сирот и детей, 

                 оставшихся без попечения родителей,

            которые подлежат обеспечению жилыми помещениями 

              специализированного жилищного фонда области

        по договорам найма специализированных жилых помещений

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий по адресу __________________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

           (серия, номер)                     (кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу  включить  меня  в  список  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения  родителей,  лиц из  числа детей-сирот  и детей, оставшихся без

попечения  родителей,  которые  подлежат  обеспечению  жилыми помещениями

специализированного  жилищного    фонда  области    по  договорам   найма

специализированных жилых помещений.

По вышеуказанному адресу проживают следующие граждане:

1) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

6) _____________________________________________________________________.

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Настоящим   даю   свое   согласие  на   обработку  указанных  в заявлении

персональных    данных,   включая  сбор,   систематизацию,    накопление,

автоматизированную   обработку,   хранение,    уточнение     (обновление,

изменение),    использование,   передачу   по    запросу,  обезличивание,

блокирование и уничтожение, для включения в список.

Согласие  на обработку  персональных  данных действует до даты его отзыва

мною путем направления в ________________________________________________

письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

Подпись заявителя:                              "__" __________ 20__ года