Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента строительства
и жилищно-коммунального
хозяйства области
от 2 июля 2014 г. N 102

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к административному регламенту

                                    Начальнику Департамента строительства

                                и жилищно-коммунального хозяйства области

                                _________________________________________

                                от гражданина (ки) ______________________

                                _________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                ________________________________________,

                                проживающего (ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                зарегистрированного (ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                паспорт

                                _________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении жилого помещения

                    жилищного фонда области коммерческого

                        использования по договору найма

     Прошу предоставить мне на семью из _________ человек жилое помещение

жилищного фонда области  коммерческого  использования,  расположенное  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _________, выданный _____________________________

"__" ________ ___ г., проживает по адресу: ______________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

     дети:

     1) ________________________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ______________ N ______________________________,

выданный __________________________________, "__" _______________ ___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный _______________________________, "__" _________________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________,

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия __________________ N __________________________,

выданный _____________________________, "__" __________________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N ________, выданный ________________________________

"__" ______________ ____ г.,

_________________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _______, выданный _________________________________

"__" _____________ ____ г.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г. ________________ ____________________

         дата               подпись заявителя расшифровка подписи".