Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения жилищного фонда области коммерческого использования по договору найма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

                               Начальнику Департамента развития

                               муниципальных образований области

                               __________________________________________

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                 (фамилии, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               _________________________________________,

                               зарегистрированного (ой) по адресу:

                               _________________________________________,

                               паспорт __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении жилого помещения жилищного фонда области

              коммерческого использования по договору найма

Прошу предоставить мне на семью из ____________ человек жилое помещение в

жилищного  фонда  области  коммерческого   использования,   расположенное

по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма

Состав семьи:

супруга (супруг)

________________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ________, выданный ____________________________

"__" __________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу:

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный ___________________________________________ "___" __________ г.,

проживает по адресу:

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный ___________________________________________ "___" __________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный ___________________________________________ "___" __________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _____ N ________, выданный _______________________________

"___" ______________ ____ г.;

4) ______________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _____ N ________, выданный _______________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ _____ г.

Настоящим  даю  свое   согласие   Департаменту   развития   муниципальных

образований области, расположенному по адресу:  г. Вологда,  ул. Герцена,

д. 27, на обработку указанных  в  заявлении  персональных  данных - любое

действие (операция) или совокупность действий (операций),  совершаемых  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование,   удаление,   уничтожение    персональных    данных,    для

предоставления жилого помещения  жилищного  фонда  области  коммерческого

использования по договору найма.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною путем направления в Департамент развития  муниципальных  образований

области письменного сообщения об указанном отзыве в  произвольной  форме.

К заявлению прилагаю следующие документы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20___г.    _________________    __________________________

         дата              подпись заявителя        расшифровка подписи