Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 26 декабря 2013 г. N 493 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 26 декабря 2013 г.)

                                                                    Форма

                                   В ____________________________________

                                     (орган социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

                                   проживающий по адресу: _______________

                                   _____________________________________,

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан _______________________________,

                                   доверенность ________________________,

                                   телефон ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу начислить и  выплатить  моему  доверителю  денежную  компенсацию  в

соответствии с  Законом  Российской  Федерации  от  18 октября  1991 года

N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий".

Сообщаю следующие сведения о реабилитированном (репрессированном):

адрес места жительства: ________________________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт: серия __________ номер ____________ дата выдачи _______________,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

номер контактного телефона: _____________________.

Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ______________

____________________________ в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).

Дата                         Подпись представителя заявителя ____________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)