Приложение 1

Приложение 1
к закону области
"О внесении изменений в закон области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Вологодской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к закону области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Вологодской области"

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов ___________________________________________________

                      (наименование законодательного (представительного)

                            органа государственной власти субъекта

                                  Российской Федерации)(1)

                               "___" ________________ года

                                     (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                        (самовыдвижение или выдвижение от

                                            избирательного объединения с

                                               указанием наименования

                                            избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ______________________________________ гражданина

                   (наименование или номер избирательного округа)

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________ работающего ________________________________,

            (дата рождения)       (место работы, занимаемая должность или

                                     род занятий; если кандидат является

                                         депутатом и осуществляет свои

                                      полномочия на непостоянной основе,

                                        - сведения об этом с указанием

                                          наименования соответствующего

                                            представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия и номер

                                   паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                          его органа, подпись лица,

                                       осуществлявшего сбор подписей,

                                             и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                            Специальный избирательный счет N ____________

     Примечание. Если  у  кандидата,  данные   которого   указываются   в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата   указываются   сведения   о   судимости   кандидата.

Если  кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в   подписном   листе,

в   заявлении   о   согласии     баллотироваться   в    соответствии    с

пунктом 2 статьи 33  Федерального    закона   "Об   основных    гарантиях

избирательных    прав  и  права  на   участие   в   референдуме   граждан

Российской  Федерации"  указал  свою принадлежность к политической партии

либо иному  общественному объединению и свой статус в данной политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются

в подписном  листе  после сведений о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.

______________________________

     (1) - текст    подстрочников,    а   также  примечание  и  сноска  в

изготовленном    подписном     листе    могут   не     воспроизводиться."