Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 5 мая 2014 г. N 3334-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Вологодской области"
(с изменениями от 9 июля 2012 г.
5 мая 2014 г.)

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного органа

                государственной власти субъекта Российской Федерации) (*)

"____" __________________ года

     (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты

по ______________________________________________________________________

                (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                          (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                 (место работы, занимаемая должность или род занятий;

       если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

         непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

                     соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                                 или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                             наименования или кода выдавшего его органа,

                                  подпись лица, осуществлявшего сбор

                                   подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________________

Примечание. Если   у   кандидата,   данные   которого   указываются     в

подписном листе, имелась  или  имеется  судимость,    в  подписном  листе

после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о судимости кандидата.

Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном  листе,  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с  частью 8 статьи 32

настоящего закона указал свою принадлежность к политической  партии  либо

иному общественному объединению  и  свой  статус  в  данной  политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются

в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата.

______________________________

(*) - текст подстрочников, а также примечание и сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.