Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 3 сентября 2014 г. N 345

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                                    от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                   данные,

                                    _____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия

                                    _____________________________________

                                          представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

Прошу назначить ________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                          (заполняется в случае обращения

_________________________________________________________________________

     за назначением ежемесячной денежной выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

страховой  номер  индивидуального   лицевого  счета   (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу   подачи  настоящего  заявления,  составил

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

______________________________________________________ руб., удерживаемые

по _____________________________________________________________________.

      (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

             в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _______________________

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

  (дата подачи заявления)    (подпись представителя

                                    заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)."