Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 3 сентября 2014 г. N 345

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                                     ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

             НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:______________________

                                          (заполняется в случае обращения

_________________________________________________________________________

      за назначением ежемесячной денежной выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________,

страховой номер индивидуального  лицевого   счета   (СНИЛС)   в   системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу  подачи   настоящего  заявления,  составил

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

             в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _______________________

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                 связи)

Об обязанности извещать орган социальной защиты населения  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты,

либо об изменении фамилии, имени,  отчества,  паспортных  данных,  номера

счета, указанных в заявлении, в срок, не превышающий 5  рабочих  дней  со

дня наступления  указанных  обстоятельств  (о  превышении  среднедушевого

дохода семьи над величиной прожиточного минимума - в  течение  месяца,  в

котором наступило указанное обстоятельство), мне разъяснено.

"__" _______________ 201_ г. _______________________

  (дата подачи заявления)     (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)."