Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

паспорт ___________________________, выданный ___________________________

                  (номер)                           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

даю согласие оператору персональных данных: _____________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного органа в сфере социальной защиты населения

                            и его адрес)

на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных
(дается заявителем, если за получением карточки на льготный проезд для детей обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) ----------------------------------------- (дается заявителем)

в целях выдачи карточки на льготный  проезд для детей  в  соответствии  с

действующим законодательством

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому выдается

карточка)

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в настоящем согласии.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка   персональных  данных:  автоматизированная  с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя

              заявителя)

на  передачу   настоящего   согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанному оператору персональных данных.

__________ _______________  (дата)        (подпись)