Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    Форма

                                        Начальнику Департамента  развития

                                        муниципальных образований области

                                        _________________________________

                                        гр. ____________________________,

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        паспорт серии ________ N ________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  мне  единовременную  субсидию  на приобретение

жилого  помещения  в  соответствии с законом области от 15 июля 2003 года

N 935-ОЗ "О гарантиях лицам, переехавшим из другой местности и замещающим

государственные должности Вологодской области и должности государственной

гражданской службы Вологодской области".

     Совместно  со  мной  в  городе  Вологде  будут  постоянно  проживать

следующие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     С условиями и  порядком  предоставления  единовременной  субсидии  в

соответствии с Положением  о  предоставлении  единовременной  субсидии на

приобретение жилого помещения лицам, замещающим государственные должности

области  и  должности   государственной   гражданской   службы   области,

переехавшим из другой  местности  в  административный центр город Вологду

для  исполнения  обязанностей   по   замещаемой  должности,  утвержденным

постановлением Правительства области от _________ N ______, ознакомлен(ы)

и согласен(ы) их соблюдать.

     Заявляю(ем), что материальную поддержку  за  счет областного и (или)

местного бюджета  в  какой-либо  форме  на приобретение или строительство

жилья в городе Вологде,  а также благоустроенное жилое помещение в городе

Вологде не получал(и).

     Настоящим даю  свое  согласие  Департаменту  развития  муниципальных

образований области, расположенному  по адресу:  г. Вологда, ул. Герцена,

д.  27, на обработку  указанных  в заявлении персональных данных, включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование,  передачу  по запросу,

обезличивание,  блокирование  и   уничтожение,   для  присвоения  статуса

гражданина,   находящегося  в  особой   жизненной   ситуации,   в   целях

предоставления жилого помещения  маневренного  фонда  специализированного

жилищного фонда области.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва  мною  путем  направления  в  Департамент  развития  муниципальных

образований  области  письменного  сообщения   об  указанном   отзыве   в

произвольной форме.

________________________________________________________ ________________

     (фамилия, имя, отчество получателя субсидии)            (подпись)

________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

     К заявлению мною прилагаются следующие документы

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

____________

   (дата)

________________________________________________________ ________________

      (фамилия, имя, отчество получателя субсидии)           (подпись)