Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 3 сентября 2014 г. N 344

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                           представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

              ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: ____________________________,

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

               (заполняется в случае обращения за назначением

                 ежемесячного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить пособие семьям,  воспитывающим  детей,  больных целиакией

на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Прошу перечислять пособие семьям, воспитывающим детей, больны

целиакией, в: __________________________________________________________.

                   (номер счета и отделения кредитной организации

                         или почтовый индекс отделения связи)

"____" ________________ 201_ г.     ________________________________

(дата подачи заявления)            (подпись представителя заявителя)

"____" ________________ 201_ г.     ________________________________

(дата регистрации заявления)             (подпись специалиста)."