Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных цекиалией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                              защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные,

                                   ______________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя

                                   ______________________________________

                                               заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Прошу назначить _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей, больных целиакией:

фамилия, имя, отчество ребенка	год, число и месяц рождения

Прошу перечислять ежемесячное  пособие   семьям,   воспитывающим   детей,

больных целиакией в:

________________________________________________________________________.

           (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

  (дата подачи заявления)      (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)"