Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных цекиалией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Я, _____________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

Прошу назначить ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей,  больных

целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

Прошу  перечислять   ежемесячное  пособие  семьям,  воспитывающим  детей,

больных целиакией в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                           или индекс отделения связи)

Об обязанности  в  5-дневный   срок   извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией, либо

об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных,  номера  счета,

указанных в заявлении, мне разъяснено.

"__" _______________ 201_ г. _______________________

  (дата подачи заявления)       (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)