Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента

                                    строительства и жилищно-коммунального

                                    хозяйства области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина (ки) __________________

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    зарегистрированного (ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт

                                    _____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас продлить на срок до "_____" ___________ 20__ года действие

свидетельства о праве на получение жилищной субсидии N ______ серия ____,

выданного Департаментом строительства и  жилищно-коммунального  хозяйства

области "__" ___________ 20__ года.

     Свидетельство не может быть реализовано в течение  его  действия  на

основании следующего: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     О принятом решении прошу информировать меня по телефону ____________

или по адресу: __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______________ 20___ г. _________________ __________________

         дата                 подпись заявителя расшифровка подписи".