Приложение 4. Опросный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

Утвержден
постановлением мэрии города
от 23 апреля 2012 г. N 2247

                           ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципальной услуги)

1. Оцените  по  пятибалльной  шкале,  насколько  удовлетворяет  Вас место

размещения учреждения,  предоставляющего  муниципальную  услугу  (условия

доступа в учреждение, его местонахождение)?

5
4
3
2
1

2. Оцените по пятибалльной  шкале,  насколько  удовлетворяет  Вас  график

работы  учреждения,  предоставляющего   муниципальную   услугу   (полнота

информирования, понятность изложения)?

5
4
3
2
1

3. Оцените по пятибалльной  шкале,  насколько  удовлетворяет  Вас уровень

комфортности  оснащения  помещения  учреждения, в котором предоставляется

муниципальная услуга (места ожидания, наличие мест общего пользования)?

5
4
3
2
1

4. Достаточно  ли  столов  и  канцелярских принадлежностей для заполнения

необходимых документов?

а) Достаточно

б) Недостаточно

5. Если недостаточно, то чего не хватает?

а) Мест для заполнения документов

б) Канцелярских принадлежностей

в) Бланков

г) Другое _______________________________________________________________

6. Удовлетворяет ли Вас организация очереди в учреждении?

а) Удовлетворяет

б) Не удовлетворяет

7. Если не удовлетворяет, то в чем причина?

а) Очередь не организована

б) Длительное ожидание в очереди

в) Недостаточно мест для ожидания

8. Удовлетворяет  ли  Вас  уровень  обслуживания  со  стороны  работников

учреждения в связи с оказанием муниципальной услуги?

а) Удовлетворен

б) Не удовлетворен

9. По каким причинам Вы не удовлетворены непосредственным взаимодействием

с работниками учреждения?

а) Некорректное поведение

б) Невнимательное отношение

в) Не получил ответов на интересующие вопросы

г) Другое _______________________________________________________________

10. Приходилось  ли Вам  сталкиваться  с  необоснованными  действиями   в

процессе предоставления муниципальной услуги?

а) Да

б) Нет

11. Если  да,  то  с  какими  необоснованными  действиями Вам приходилось

сталкиваться в процессе предоставления муниципальной услуги?

а) Установление неофициальной очереди

б) Советы обратиться в другую организацию, оказывающую услугу за плату

в) Необходимая информация предоставляется за дополнительную плату

г) Требование     представления      документов,    не    предусмотренных

законодательством

д) Другое

12. Оцените  по  пятибалльной  шкале,  насколько  удовлетворяет Вас объем

полученной   информации  о  муниципальной   услуге  (полнота  информации,

понятность изложения)?

5
4
3
2
1

13. Организованы    ли    альтернативные    способы    информирования   о

предоставлении муниципальной услуги?

а) Телефон (автоответчик)

б) Интернет (электронная почта)

в) Обычная почта

г) Информационные стенды

14. Укажите источники получения информации о предоставлении муниципальной

услуги:

а) Газеты

б) Телевидение

в) Интернет

г) Знакомые

д) Работники учреждения

е) Информационные стенды

ж) Брошюры

15. Какой,   на  Ваш  взгляд,  источник  получения   информации  наиболее

эффективный?

________________________________________________________________________.

16. Достаточно  ли  информации  о  порядке  предоставления  муниципальной

услуги на информационных стендах в учреждении?

а) Да

б) Нет

в) Информация отсутствует

17. Если нет, то какую информацию Вам хотелось  бы видеть  дополнительно?

_________________________________________________________________________

18. Удовлетворяют  ли Вас  сроки  предоставления  муниципальной   услуги?

а) Удовлетворяют

б) Не удовлетворяют

19. Приходилось ли Вам повторно обращаться по одному  и тому же  вопросу?

а) Не приходилось

б) Два раза и более

20. По  каким  причинам  Вам  приходилось повторно обращаться по одному и

тому же вопросу?

а) Внесение дополнительной информации, документов

б) Не успел решить все вопросы в течение рабочего дня (приема)

в) Другое _______________________________________________________________

21. Оцените по пятибалльной шкале,  насколько  удовлетворяет  Вас порядок

досудебного обжалования действий служащих учреждения?

5
4
3
2
1

22. Оцените по пятибалльной шкале, насколько удовлетворяет  Вас  качество

предоставления муниципальной услуги в целом?

5
4
3
2
1

Мы благодарим Вас за помощь в нашей работе!