Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждено
постановлениеммэрии города
от 26.09.2014 N 5181
(приложение 4)

                                        Начальнику управления архитектуры

                                        и градостроительства мэрии

                                        А.С. Авсейкову

                                        от ______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        адрес: __________________________

                                                   (индекс) (город)

                                        _________________________________

                                              (улица, дом, квартира)

                                        тел.: ___________________________

                                             (номер контактного телефона)

                                   заявление

Прошу принять  решение о  внесении изменений в схему размещения рекламных

конструкций на территории города Череповца, а именно включить (исключить)

рекламную конструкцию, расположенную по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

                          (район/улица/дом)

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Тип смены изображения ___________________________________________________

Размер __________________________________ Число сторон __________________

Сторона улицы/шоссе/бульвара/проспекта __________________________________

                                            (четная/нечетная)

Объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

 (земельный участок/здание/иное недвижимое имущество, кадастровый номер)

Форма собственности объекта недвижимости ________________________________

                            (федеральная/областная/муниципальная/частная)

Собственник объекта недвижимости ________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. Проектное   предложение - фотомонтаж   (в   цвете)   места  размещения

рекламной конструкции (выполняется в виде компьютерной вставки  рекламной

конструкции  в существующую  градостроительную  ситуацию либо  на объекте

недвижимости) на ______ листах в ______ экземплярах.

2. Внешний вид с указанием основных  характеристик рекламной  конструкции

(тип  конструкции, габаритные  размеры, площадь информационного  поля) на

______ листах в ______ экземплярах.

3. Ситуационная схема с нанесением места размещения рекламной конструкции

(схема выполняется на актуализированной топографической основе в масштабе

1:500 с  привязкой к  существующим  элементам  благоустройства,  дорожным

знакам,   светофорам,    установленным   отдельно    стоящим    рекламным

конструкциям,  включенным в схему,  но не  установленным на  день  подачи

заявления)  на ______ листах  в ______ экземплярах  (*представляется  для

отдельно стоящих рекламных конструкций).

_______________     ______________     ____________________________

    (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество - для граждан)

_________________________________________________________________________

      (для юридических лиц указывается полное наименование организации,

_______________________________________________________________________ ,

        Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица)

даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в   целях  и  объеме,

необходимых  для рассмотрения  заявления и  принятия  решения о  внесении

изменений в схему.

_______________     ______________     ____________________________

    (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)