Приложение 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждено
постановлениеммэрии города
от 26.09.2014 N 5181
(приложение 5)

                                        Начальнику управления архитектуры

                                        и градостроительства мэрии

                                        А.С. Авсейкову

                                        от ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                        адрес: __________________________

                                                   (индекс) (город)

                                        _________________________________

                                             (улица, дом, квартира)

                                        тел.: ___________________________

                                             (номер контактного телефона)

                                  заявление

Прошу принять решение о внесении изменений  в схему размещения  рекламных

конструкций на территории города Череповца, а именно  внести изменение  в

тип и  вид,  площадь  информационного  поля,  технические  характеристики

рекламной конструкции, расположенной по адресу:

_________________________________________________________________________

                         (район/улица/дом)

Характеристики существующей рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Тип смены изображения ___________________________________________________

Площадь информационного поля ____________________________________________

Технические характеристики ______________________________________________

Размер ________________________________ Число сторон ____________________

Сторона улицы/шоссе/бульвара/проспекта __________________________________

                                            (четная/нечетная)

Характеристики рекламной конструкции с внесенными изменениями:

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Тип смены изображения ___________________________________________________

Площадь информационного поля ____________________________________________

Технические характеристики ______________________________________________

Размер _________________________________ Число сторон ___________________

Объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

 (земельный участок/здание/иное недвижимое имущество, кадастровый номер)

Форма собственности объекта недвижимости ________________________________

                            (федеральная/областная/муниципальная/частная)

Собственник объекта недвижимости ________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. Проектное  предложение - фотомонтаж   (в   цвете)   места   размещения

рекламной конструкции (выполняется в виде компьютерной вставки  рекламной

конструкции в  существующую  градостроительную  ситуацию либо на  объекте

недвижимости) на ______ листах в ______ экземплярах.

2. Внешний вид с указанием основных  характеристик рекламной  конструкции

(тип  конструкции, габаритные размеры,  площадь информационного  поля) на

______ листах в ______ экземплярах.

_______________     ______________     ____________________________

    (дата)            (подпись)           (расшифровка подписи)

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество - для граждан)

_________________________________________________________________________

   (для юридических лиц указывается полное наименование организации,

_______________________________________________________________________ ,

      Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица)

даю  согласие  на  обработку   персональных  данных  в  целях  и  объеме,

необходимых  для рассмотрения  заявления  и принятия  решения о  внесении

изменений в схему.

_______________     ______________     ____________________________

     (дата)            (подпись)          (расшифровка подписи)