Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту

                                    Начальнику Департамента строительства

                                и жилищно-коммунального хозяйства области

                                _________________________________________

                                от гражданина(ки) _______________________

                                                         (фамилия,

                                ________________________________________,

                                             имя, отчество)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                ________________________________________,

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении жилого помещения

                  по договору найма специализированного

                            жилого помещения

     Прошу предоставить мне жилое помещение специализированного жилищного

фонда области, расположенное по адресу: _________________________________

________________________________________________________________________,

по   договору   найма  специализированного  жилого  помещения  как  лицу,

относящемуся  к  категории  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____________ N _______, выданный _________________________

"__" ___________ __ г., проживает по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________;

     дети:

     1) _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________________ N ___________,

выданный ______________________________________ "__" _____________ __ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный ______________________________________ "__" ____________ ___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный _______________________________________ "__" ___________ ___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ___________, выданный ______________________

"__" ______________ ___ г.;

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ___________, выданный ______________________

"__" ______________ ____ г.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

                                               "__" _____________ 20__ г.

         (дата)        подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                                         _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                         _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                         _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                         _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)