Приложение 2. Анкета кандидатов в члены общественного совета при Департаменте экономического развития Вологодской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

Утверждена
приказом
Департамента
экономического развития области
от 22 января 2013 г. N 9-о#

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Настоящее приложение утверждено приказом Департамента экономического развития Вологодской области от 1 декабря 2014 г. N 271-о

                                                                    форма

                                 АНКЕТА

                     (заполняется собственноручно)

1 .Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Выполняемая  работа  за  последние  10 лет  (включая  учебу в высших и

средних  специальных  учебных  заведениях,  военную   службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

7. Хотите  ли Вы  сообщить  какие-нибудь  сведения о вашей  квалификации,

которые  могут  повлиять   на   окончательное   решение  при   подборе  в

общественный совет: _____________________________________________________

8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Опыт  участия  в  общественной работе  (участие в  качестве эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе общественного совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Опишите  значимые  проекты, разработанные  или реализованные  с Вашим

участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?

_________________________________________________________________________

13. Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав:

_________________________________________________________________________

14. Домашний  адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания), номер

телефона (либо иной вид связи), e-mail

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _______ 20___ г.                                 Подпись ___________