Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Вологодской области
от 16 октября 2014 г. N 410

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ,

                      ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

        (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

               подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае обращения за назначением единовременного пособия

                           по месту пребывания)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие отцам в связи  с  воспитанием  без

матери _________________________ детей более 1 года:

      (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу перечислить единовременное пособие отцам,  воспитывающим  пять

и более детей, в: _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

"___" _____________ 201_ г.   ______________________

(дата подачи заявления)          (подпись заявителя)

"___" _____________ 201_ г.   ______________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)