Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 20 октября 2014 г. N 925

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                   ______________________________________

                                                    населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

в соответствии с законом области от 6  декабря  2007 года  N 1528-ОЗ  "Об

учреждении государственной награды Вологодской области  - медали  "Медаль

материнства" прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства"

степени за рождение и воспитание детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
...

     Прошу единовременное вознаграждение к  медали  "Медаль  материнства"

перечислить в: __________________________________________________________

                                     (номер счета

            и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

________________________________________________________________________.

"__" ______________ 201_ г. ______________________

                             (подпись заявителя)

"__" ______________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)".