Приложение 1. Заявление о предоставлении грантовой поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 13 мая 2014 г. N 383 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку(с изменениями от 13 мая 2014 г.)

                                                                    Форма

                                       Заявление

                        о предоставлении грантовой поддержки

          _______________________________________________________________

                            (полное наименование Заявителя)

     Прошу   предоставить   грантовую   поддержку   на  условиях долевого

финансирования целевых расходов  по  затратам,  указанным  в  пункте  2.5

бизнес-проекта, в размере __________ руб. ___ коп.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                           (наименование Заявителя)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства:

     1) среднесписочная   численность   работников   за    предшествующий

календарный год _____________ чел.;

     2) размер выручки от реализации товаров  (работ,  услуг)  без  учета

налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год _______

тыс. руб.;

     не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

     не соответствует условиям, указанным в частях 3 и 4 статьи 14 Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О. (руководителя, индивидуального предпринимателя), контактный телефон, факс

Адрес действующего исполнительного органа юридического лица (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Электронный адрес (E-mail)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

кор.счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН, ОГРНИП), наименование выдавшего органа

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

     * Заполняется Заявителем при наличии лицензии на право осуществления

лицензируемых видов деятельности.

     Учредитель   (и)  (индивидуальный  предприниматель)  (с  приложением

заверенных копий подтверждающих документов):

     - до начала ведения предпринимательской деятельности имел (и) статус

безработного ____________________________________________________________

                    (Ф.И.О., с какого времени являлся безработным,

                     орган, в котором состоял на учете в качестве

_________________________________________________________________________

                         безработного; копия трудовой книжки,

                  копия справки из центра занятости о постановке на учет)

     - находился (-лись) под угрозой увольнения  (установление  неполного

рабочего времени более трех месяцев, временная приостановка  работ  более

трех месяцев, предоставление отпуска  без  сохранения  заработной  платы,

проведение мероприятий по высвобождению работников) _____________________

_________________________________________________________________________

                  (нет/да - Ф,И.О., наименование предприятия,

        его юридический адрес; копия трудовой книжки, копия уведомления,

     выданного работодателем об установлении неполного рабочего времени

                                 более трех месяцев,

________________________________________________________________________;

 временной приостановки работ более трех месяцев, предоставлении отпуска

                           без сохранения заработной платы,

                  о проведение мероприятий по высвобождению работников)

     - до начала ведения предпринимательской деятельности являлся (-лись)

работником (-ами) градообразующего предприятия __________________________

________________________________________________________________________;

                     (нет/да - Ф.И.О, наименование предприятия,

                    его юридический адрес; копия трудовой книжки)

     - до начала ведения предпринимательской деятельности являлся (-лись)

военнослужащим (-ими), уволенным (-и)  в  запас  в  связи  с  сокращением

Вооруженных Сил Российской Федерации ___________________________________;

              (нет/да - реквизиты военного билета; копия военного билета)

     - на момент  подачи  заявления  о  предоставлении  субсидии  являюсь

инвалидом _______________________________________________________________

 (да/нет - наименование и реквизиты справки федерального государственного

________________________________________________________________________.

         учреждения медико-социальной экспертизы, копия справки МСЭК)

     Прошу уведомить о принятом решении по ______________________________

                (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

________________________________________________________________________.

Опись прилагаемых документов на _____ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя (индивидуального предпринимателя) _____________

"___" __________ 20__ года

М.П.                                 Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

Дата регистрации заявления ___________________________

Номер регистрации заявления __________________________

                                     ____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)