Приложение 5. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 20 мая 2013 г. N 172 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к административному регламенту

(с изменениями от 20 мая 2013 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций

             на оплату жилого помещения и коммунальных

                 услуг отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Прошу назначить _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования ___________________________

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  содержания,

отопления и освещения;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

   (ненужное зачеркнуть).

_______________________ является получателем ежемесячной денежной выплаты

(фамилия, имя, отчество заявителя)

по федеральному закону (закону области) _________________________________

                                          (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                          (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г.               _______________________________

                                          подпись представителя заявителя

"__" ______________ 20__ г. N _____       _______________________________

 дата и номер регистрации заявления              подпись специалиста