Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 июля 2013 г. N 251 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями 3 июля 2013 г.)

Образец

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                        _________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        _________________________________________________

                                     представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                   МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ

                             В ПЕРВЫЙ КЛАСС

     Прошу назначить ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ____

_________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

_______ руб. ______ коп., удерживаемые по _______________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                 которого производятся удержания)

     Прошу перечислить единовременное пособие малоимущим семьям на детей,

идущих в первый класс, в:

_________________________________________________________________________.

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

"__" ________________ 201_ г. _________________________________

(дата подачи заявления)       (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _________________________________

(дата регистрации заявления)         (подпись специалиста)